（表件1）檢核表(PDF檔)
  新北市●●區●●國小 五年●●班
 調查: □已確實進行參加意願調查。
報名: □學校端已至校務行政系統「跨校報名」模組報名，完成志願選填且按下儲存鍵。
錄取: 經公告錄取班級需E-mail至各校區電子信箱之報名資料檢核：
□表件1 檢核表(PDF檔)
□表件2 報名確認單(PDF檔)
□表件3 家境清寒補助學生名單(PDF檔)
□表件4 報名表暨家長同意書(PDF檔)
□表件5 投保聲明書(紙本寄送)
□表件6 學生投保資料表(Word檔)
出生日期已用西元年填報，且已確實核對身分證字號
□表件7 學生概況資料表(Word檔)
★英語學習-英語科學期成績：A=90分以上/B=80~89分/C=79分以下
★導師已確實填寫學生特殊身心狀況以提供英速校區進行安排
傳送英速各校區承辦電子信箱勾選：
□乾華校區： englishlandqh@gmail.com
□闊瀨校區： ntpckew@plnes.ntpc.edu.tw
□興福校區： xf20110708@gmail.com

導師		行政承辦人		
教務主任		校長		
20●●年●月●日	

（表件2）報名確認單(PDF檔)
學校名稱	●●區●●國民小學	
參加梯次時間	20●●年●●月●●日	
就讀學校地址		
班    級		
班級學生總人數		報名人數		
報名
男生人數		報名
女生人數		
導師姓名		導師緊急
聯絡電話	手機:
教室:	
行政承辦人
姓名/職稱		承辦人電話	處室:
手機:
傳真:	
行政承辦人
電子信箱		
錄取英速校區	□乾華校區            □闊瀨校區            □興福校區	
特殊事項
註記區		
導師		行政承辦人		
教務主任		校長		
20●●年●月●日	

（表件3）家境清寒補助學生名單(PDF檔)
新北市●●區●●國民小學(範例)
參加
校區	參加
梯次	班級	學生
姓名	學生
性別	身分別	導師認定經濟弱勢生
(導師用印)	
乾華	第02梯	501	吳○萱	女	經導師認定之經濟弱勢生
(清寒家庭，無力負擔)	導 師 盧○憶	

乾華	第02梯	501	吳○瀛	男	經導師認定之經濟弱勢生
(家逢變故，無力負擔)	導 師 盧○憶	

乾華	第02梯	501	林○偉	男	經導師認定之經濟弱勢生
(領有身心障礙，無力負擔)	導 師 盧○憶	

闊瀨	第07梯	506	王○僅	男	低收入戶，證號：
新北重社字第112●●●5528	(低收入戶提供證號即可，導師無需用印)	
興福	第10梯	515	林○妤	女	中低收入戶，證號：
新北蘆社字第112●●●3369	(中低收入戶提供證號即可，導師無需用印)	
興福	第10梯	515	黃○綺	女	本人或同戶籍兄弟姊妹領有弱勢兒童及少年生活扶助(依社會局112年1月10日資料更新)	(領有弱勢兒少學童，
提供更新日期即可，導師無需用印)	
興福	第10梯	515	柯○文	男	經導師認定之經濟弱勢生
(單親，收入不穩，無力負擔)	導 師 白○予	

							
（欄位不足請自行增加/資料有誤或不全，將予以退件。）	

承辦人	教務主任	校長	
教學
組長	
王○元	

	教務
主任	
宋○齡	

	校 長 林○祥	

（表件6）學生投保資料表(WORD檔)
編號	中文姓名	性別
(男1)
(女2)	身分證字號	出生年月日
請用西元年
（範例：2011/08/12）	
隨車老師					
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
26					
投保資料之正確性，攸關英速活動期間理賠之申請，請填報人務必檢核後再送出。
欄位不足請自行增加/資料有誤或不齊全，將予以退件。	
新北市●●區 ●●國小   五年●班  導師 ______________

（表件7）學生概況資料表(WORD檔)
●●國小 五年●班  英速活動參加學生名單        導師:              聯絡電話:	
編號
Number	中文姓名
Chinese Name	英文姓名
English Name	性別 Sex
男1女2	在校
英語程度
A
B
C	緊急聯絡人電話
(Emergency Contact)	學院在安排活動前需特別注意之身心狀況、特殊疾病、重大疾病、服藥、情緒問題、偏差行為、學習問題、素食者
(Physical/Medical Condition or Vegetarians)	
		名
First Name（Elsa）	姓
Last Name（Lin）					
範例	王●瀞	Mandy	Wang	2	C	王●季 
09●●-456-789	過動(有輕微亞斯的症狀)，有服用利他能，早晚各服用半顆，喜歡玩遊戲但輸的時候會口出惡言，需嚴厲提醒。
不懂得看別人臉色，導致全班都不喜歡她，請勿跟同班的陳●●及林●●同組，三人在一起容易吵架。
蛋奶素。塵蹣過敏時會起疹子。	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
（欄位不足請自行增加/資料有誤或不齊全，將予以退件。）