活動參加意願調查表
親愛的家長您好：
隨著國際化與地球村時代的來臨，英語在現代的生活中已成為不可或缺的一項溝通工具。優秀的語言能力是國家的資產，也是國民面對未來全球化競爭的重要實力。基此理念，新北市政府教育局為有效培養學童未來的國際競爭力、縮短城鄉差距及社經地位差異所造成的英語程度落差，於97年9月首創全國浸潤式(immersion)的英語學習體驗學校─新北市英速魔法學院（New Taipei City English Wonderland）（英國曼徹斯特大學兒童雙語學家賽拉翠絲認為：語言必須完全浸潤式，需要為兒童提供質與量方面都非常豐富的語言輸入。）
新北市英速魔法學院自97學年度正式啟動後，讓本市學童不用出國，就能享受宛如「出國遊學」的真實體驗，使學童在自然的情境中開口說英語並培養好品德，頗獲好評。基於此，長期提供本市五年級學童，以班級為單位體驗2天1夜營隊課程，由外籍專業英語教師進行英語體驗教學，活學活用英語，讓學童英語口語表達與生活自理能力更加倍，以培養孩子學習英語的興趣與信心，進而奠定日後語言學習的基礎。在兼顧教育理想與財政現實下，現以使用者付費為原則，一般學生自付車資、餐費等費用800元，約為每生參與活動費之平均16.57%，其餘約83.43%費用仍由本府教育局補助，而經濟弱勢及偏遠(含特偏及極偏)及非山非市學校學生仍全額補助免費參加。
3校區於109學年更新課程，提供在地不同特色體驗實作課程，讓學生不但享受「類遊學」的全英語學習，亦能同步學習各校區研發獨特的主題體驗實作課程，如：乾華校區融入職業體驗，結合在地茶教育與烘焙、植栽實作體驗課程，讓學生由「做中學」思索生涯；闊瀨校區結合童軍露營、環境教育、挑戰探索與在地文化等實作課程，培養學生團隊合作與自主學習的能力；興福校區則透過戶外教育與體能訓練如抱石、高爾夫等課程，讓學生由體驗中啟發休閒運動興趣，讓本市學生更多元的學習與發展。
請沿虛線剪下	

113學年度英速魔法學院參加意願調查表
新北市_______區_______國民小學　五年_____班　學生：_________________ 座號______
本人經考量孩子的需求後：
□同意報名參加２天１夜梯隊，(請續填學生報名表暨家長同意書)
一般生費用新台幣800元，經濟弱勢生及偏遠(含特偏及極偏)及非山非市學校學生免費，免費參加條件請參考問與答第15題
□沒有意願參加
家長簽名:______________________        日期：2024年______月______日	

（表件4）學生報名表暨家長同意書(PDF檔)
1、學生及家長資料：　　　　　　　（請以深色原子筆填寫，避免掃描後筆跡過淡）
學校名稱：         國小         班級：五年    班
學生中文姓名：                 性別：□男　　□女
學生英文姓：                  ( 例如：Lin、Chen)
學生英文名：                  ( 例如：Eddie、Vicky，請勿填入護照上的拼音)
學生出生日期：西元20___年____月____日　　學生身分證字號：__________________________
家長/監護人姓名：                   與學生關係：_________
緊急人A：                       聯絡電話：______________________
緊急人B：                       聯絡電話：______________________
學生訂餐勾選：（   ）葷食    （   ）蛋奶素    （   ）全素
過敏食物(禁忌食物)列舉：_________________________________________
2、身心健康狀況聲明 ：
特殊身心健康狀況例如自閉症、過動症、亞斯伯格症、過敏、長期服藥、哮喘、心血管疾病、其它罕見病例、針劑、重大疾病等，請詳盡告知學生需特殊照顧事項及需要施打針劑，如因家長未盡告知義務，而引發學生意外狀況請家長自行負責。
重大疾病或特殊身心狀況：  □有（請詳述）  □無
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
□過敏，請詳述過敏來源：________________________________________________________
若貴子弟遭遇緊急意外狀況或急症需立即送醫，而校方或家長在接獲校區人員通知後，無法於緊急時間內抵達校區協助送醫事宜，為避免延誤及影響學童健康，同意校區人員先行協助撥打119安排救護車就近送往各校區臨近醫院。
（1）乾華校區：台大醫院支援北海岸金山醫院（車程20分鐘）
（2）闊瀨校區：臺北市立萬芳醫院（車程1小時30分鐘）
（3）興福校區：林口長庚醫院（車程25分鐘）
3、學院將於活動結束後將照片或影片上傳粉絲專頁，活動期間將不提供即時上傳之服務。
4、挑戰課程(闊瀨校區)同意欄：
　若報名參加闊瀨校區營隊，由於校區內設有戶外挑戰設施場地(約150公分高度)，是否同意學生在教師指導並配戴安全裝備下參與本課程？(參加其他校區者免填；另挑戰課程每梯將視天氣及時間決定開放課程與否)
    □同意參與挑戰課程  □不同意參與挑戰課程
5、參加同意欄：
家長/監護人已知悉繳費方式及相關規定以及紀律報告單說明，且同意貴學院教導方式與獎懲制度，同意學生活動照片、影片使用於粉絲專頁，同意英速校區緊急送醫安排，並自行支付交通與醫療等相關費用。
家長/監護人簽名：                    關係：            日期：2024年_____月_____號

（表件5）投保聲明書(PDF檔)(紙本寄送)
旅行平安保險投保聲明書
保險法第107條：「Ⅰ以未滿十五歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲時始生效力。Ⅱ 前項喪葬費用之保險金額，不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半。Ⅲ 前二項於其他法律另有規定者，從其規定。」  喪葬費扣除額自113年1月1日起修正為138萬元計算，故未滿15歲孩童之壽險、意外險、旅平險等之身故理賠，其所有保單之合併給付喪葬費用總額上限為69萬元。超過總額69萬元的部分，保險公司不負給付責任，保險公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
如要保人向兩家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過所定之限額者，保險公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止。
如有兩家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
英速魔法學院會將參加學童之名單提供保險公司審核，若學童本身現有之保單（壽險、意外險、旅平險等）已超過總保額69萬者將無法投保旅行平安險，審核結果不另行個別通知，若有疑慮請洽各家保險公司營業員或金管會查詢。
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學童投保申請書
被保險人(學生姓名)	身分證字號	出生年月日	法定代理人/監護人	
(學生親自簽名)		西元20        年
   月    日	(法定代理人/監護人親自簽名)	

投保項目	喪葬費用	傷害醫療實支實付	身故受益人(註)	
保險金額	69萬	3萬	法定繼承人	
註：1.法定繼承人以民法繼承編的順序訂之，被保險人傷害或失能時之受益人為被保險人本人。
註：2.若法令及相關配套措施另有公告及異動時，保險公司將依法令規定，並保留最終承保與否及調整之權利，其他未盡事宜，悉依保單條款規定辦理。

新北市英速魔法學院紀律報告單詳細說明
親愛的家長您好：
我們全體教職員對於您的孩子即將來到新北市英速魔法學院學習，感到無比的興奮。成立新北市英速魔法學院目的就是希望能夠讓學生在互動式的教學過程當中得到學習的樂趣，並且在離開學院後持續對英文的興趣。
為了讓學院能夠運作順暢並確保學生安全，學院訂立了幾項規則。如有違反者，我們將給予  紀律報告單（紅單） ，當中會以中英文雙語呈現，讓學生、家長以及原校老師瞭解小孩本身須修正的行為為何。
以下為紀律報告單之類別：
�h	Inappropriate Physical Behavior   不適當肢體行為或接觸
�h	Disobedience/Defiance   不聽從師長/反抗師長
�h	Cheating   作弊
�h	Stealing   偷竊
�h	Vandalism   破壞公物
�h	Profanity   罵髒話或言語不敬
�h	Lying   說謊
�h	Not Working Cooperatively in a Group   不合群
�h	Disrespect   不尊重師長/同學
�h	Bullying/Making Fun of Another Student   欺負/取笑同學
第一張紀律報告單是嚴重警告；第二張反省半日並通知師長；第三張退訓並請師長帶回。
我們的本意絕非送走學生，但在特定個案中，孩子的行為對其他學生的學習和學院的教學進度造成嚴重影響。我們期望學生行為舉止合乎規定，就像在自己的學校一樣。我們同時也相信學生唯有在配合參與中才能獲得最多的成長。這當然包括室內及室外課程的參與並盡量使用英語與老師和同學交談。我們誠摯的希望您的孩子課程中獲益良多並且享受快樂的學習時光。
最後，我們希望家長能夠幫我們一個小小的忙。請您在讀完這份說明之後，在家長同意書簽名同意我們的教導方式。感謝您。

英速魔法學院規則與規章
English Wonderland Rules and Regulations
General Rules 基本規章	
1.	Students should speak English as much as possible.
學生在英速校區內應盡量使用英文。	
2.	All students must participate in every activity: meals, flag raising and lowering, Classes, activities, recreations.
學生須參與英速校區內所有課程及活動：餐食、升降旗、室內外各項課程、團體活動等。	
3.	Students should follow all the camp rules and listen to instructions given by campus staffs.
學生應遵守所有營隊規定及聽從指示。	
4.	Say no to bully.
拒絕霸凌行為。	
5.	Students are not allowed to enter any classrooms or leave the campus without permission.
學生未經同意不可擅自進入教室或離開英速校區	
6.	Students should speak English as much as possible.
學生在英速校區內應盡量使用英文。	
7.	Boys are not allowed to enter girls’ bathrooms. Girls are not allowed to enter boys’ bathrooms.
男生禁止進入女廁；女生禁止進入男廁。	
8.	Students will be allowed to call home on the first night.
學生會在第一天晚上打電話回家報平安。	
Health/Safety 健康與安全	
1.	All medication must be turned in to the camp nurse or teachers upon arrival.
學生所有攜帶之藥物，需在抵達英速校區後交給校護或老師。	
2.	All injuries must be reported to the camp nurse or teachers on duty.
任何受傷的情況，學生須馬上告知校護或師長。	
3.	Students are responsible for their own water bottles and should stay hydrated at all times.
學生須攜帶並保管好自己的水壺，並隨時補充水分。	
4.	Food and drinks (except water) are not allowed in the classrooms at any time.
除了水之外，任何食物及飲料皆不得攜入教室。	
Prohibited Items 違禁物品	
1.	Students should not bring high value items, the camp is not responsible for lost or stolen items.
請勿攜帶貴重物品至英速校區，英速校區對於貴重物品之遺失及失竊概不負責。	
2.	Video games, Switch, are not allowed on the campus.
校園禁止攜帶Switch等電玩產品。	
3.	Students should not bring any prohibited items, such as alcohol, cigarettes, beetle nuts, drugs, pornography, fireworks and weapons… etc.
嚴禁攜帶酒、菸、檳榔、毒品、色情刊物、煙火或武器等違禁物品。	
Respect for Others 尊重他人	
1.	Students should respect other classmates and maintain a positive attitude towards English learning.
學生對學習英文應保持積極態度，並且不得取笑其他同學	
2.	Profanity will not be tolerated.
禁止使用不敬或褻瀆的言語。	
3.	Hitting, kicking, and rough play are unacceptable.
拳腳相向及粗暴嬉戲是不允許的。	
Respect for the Camp 尊重英速校區	
1.	No littering.  
嚴禁亂丟垃圾。	
2.	Students should help maintain a clean and tidy environment in classrooms and the cafeteria.
學生應協助清理教室及餐廳並保持該區域的整潔。	
3.	Students who perform any acts of sabotage or theft will be dismissed from the camp.
蓄意破壞或偷竊行為，將處以退學。	
Consequences 結論	
	The camp reserves the right to dismiss any students who break the rules and regulations.
英速校區保留違反規則學生之退訓權利。	

平日梯隊常見問與答
1.	參加平日梯隊需要帶什麼?	
	帶齊2天1夜的換洗衣物、牙刷、毛巾、浴巾，準備一個上課隨身用的背包或提袋。	
2.	上課隨身用的背包或提袋要多大? 裡面要裝那些東西? 	
	可放置A4（約20cm*30cm）大小即可。
鉛筆盒、水壺、餐具(乾華跟闊瀨校區需多帶碗)、個人慣用物品，例如防曬乳、防蚊液、帽子、墨鏡、衛生紙等，視個人需求攜帶。	
3.	在英速會用到錢嗎? 要帶多少比較好?	
	英速各校區皆沒有福利社及販賣機，因此請勿攜帶紙鈔，會用到錢的場合只有使用公共電話時需要用到少量零錢(十個１塊及少量５塊即可)。	
4.	要穿甚麼衣服比較適合? 校區會冷/熱嗎? 天氣很熱可以穿拖鞋或涼鞋去嗎?	
	英速各校區皆有戶外課程，建議著褲裝及包覆性佳的運動鞋，英速各校區皆靠近山區，早晚溫差大，請視天氣狀況攜帶禦寒外套。	
5.	可以帶手機或平板去嗎，有沒有充電的地方?	
	可以帶手機/平板，進校區後老師會統一收回保管，於晚上打電話時間交還學生使用，如手機或任何智慧型裝置需要充電，向老師詢問即可。	
6.	需要帶吹風機、床墊、棉被、枕頭、洗髮精及沐浴乳嗎?	
	以上物品校區都有準備，學生備妥自己的換洗衣物及牙刷、毛巾、浴巾即可。	
7.	有需要帶輕便雨衣或雨傘嗎?	
	準備小支的摺疊傘供上下遊覽車時使用即可。	
8.	小孩有過動症，但只去玩兩天而已，有需要帶藥去嗎? 	
	英速校區的課程內容雖較為輕鬆有趣，但仍然是用上課的方式進行教學，若學生有無法專心的問題，請務必攜帶藥物，並於家長同意書註明，校區老師會叮嚀學生服藥。	
9.	小孩容易肚子餓，可以帶零食去，晚上當宵夜吃嗎?	
	英速各校區皆禁止攜帶任何糖果、餅乾、零食、飲料、運動飲料。	
10.	那些東西不能帶去?	
	Switch等電玩產品、火柴、打火機、煙火、刀械、酒精飲料、香菸、檳榔。	
11.	全班都會分在同一組嗎?	
	學生抵達校區後，英速會將每班的學生平均分散至各隊伍，藉此學習如何與來自不同學校的隊友團隊合作，互相包容，並增進學生自主思考能力。	
12.	學生的照片會即時上傳嗎?　照片要去哪裡看?	
	因老師僅有少數空檔可整理檔案，恕無法非常即時的上傳照片/影片。
各校區Facebook粉絲專頁名稱及QR-code如下	
	新北市英速魔法學院乾華校區	新北市英速魔法學院闊瀨校區	新北市英速魔法學院興福校區	
				
13.	家裡有事需要提早結束課程，可以退費嗎?	
	學生因以下原因提早結束梯隊，皆不退費：
(1)於梯隊期間適應不良，因想家等因素提前離開校區者。
(2)因私人因素，需要提前離開校區者。	
14.	抽中之後，不想參加要怎麼處理? 可以換日期嗎?	
	若事後不想參加請盡早告知班級導師，臨時才取消，英速各校區仍會收取費用800元。
為維持公平性，不提供更換梯隊日期。	
15.	免費參加的條件是甚麼?	
	(1)低收入戶家庭學生 (需提供證號)
(2)中低收入戶家庭學生(需提供證號)
(3)本人或同戶籍兄弟姊妹領有弱勢兒少生活扶助
(4)符合急難救助條件 (由導師認定)
(5)其他狀況之經濟弱勢生 (由導師認定)
(6)偏遠(含特偏及極偏)及非山非市學校學生	
16.	校區有沒有開放參觀? 家長可以去英速魔法學院探望學生嗎?	
	英速各校區皆沒有開放參觀，如果學生有適應不良的狀況，家長可到校區探望及鼓勵學生，因校園環境安全考量，請家長出發前先電話通知英速校區，切勿在未告知的狀況下自行進入英速校區並將學生帶離老師看管範圍。	
17.	英速校區的聯絡電話?	
	乾華校區（02）2638-1269 轉504或505
闊瀨校區（02）2665-7710 轉101或105
興福校區（02）2606-2895 轉501至504